1. お名前

2. 名前の読み方（全角カタカナ）

3. 性別
男性女性

4. 生年月日
西暦でお書きください。例：1995年2月16日

5. ご連絡先
メールアドレス

電話番号

6. ご住所

7. 緊急連絡先
氏名（続柄）

電話番号

8. 身長
㎝

9. 体重
㎏

10. 靴のサイズ
㎝

11. 血液型
A型B型O型AB型

12. アレルギーを起こす食べ物はありますか？ いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは何ですか？

１３. 現在、治療中の病気やケガはありますか？
「はい」と答えた方にお聞きします。それはどのようなことですか？

１４. 上記の他に、配慮やサポートが必要なこと、危急時にスタッフが知っておくべきこと等、何かあればお書きください。

１５. その他、心配なことや相談したいこと、要望等何かあれば自由にお書き下さい。

１６. レンタル希望のギアがあればここにお書き下さい。

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