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    1. お名前

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    男性女性

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    西暦でお書きください。例：1995年2月16日

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    メールアドレス

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    7. 緊急連絡先
    氏名（続柄）

    電話番号

    8. 身長
    ㎝

    9. 体重
    ㎏

    10. 靴のサイズ
    ㎝

    11. 血液型
    A型B型O型AB型

    12. アレルギーを起こす食べ物はありますか？ いいえはい
    「はい」と答えた方にお聞きします。それは何ですか？

    １３. 現在、治療中の病気やケガはありますか？
    「はい」と答えた方にお聞きします。それはどのようなことですか？

    １４. 上記の他に、配慮やサポートが必要なこと、危急時にスタッフが知っておくべきこと等、何かあればお書きください。

    １５. その他、心配なことや相談したいこと、要望等何かあれば自由にお書き下さい。

    １６. レンタル希望のギアがあればここにお書き下さい。

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