一次申込みフォーム

一次申し込された方に、詳細なご案内と参加規約をお送りしますので、案内に従って二次申し込みの手続きを行ってください。

下記の項目に入力の後、ページの一番下にある「送信する」ボタンをクリックして下さい。送信が完了するとお客様に内容確認のメールが自動送信されます。





1. お申し込みのコース名 (必須)

ヴィジョン・クエスト~滝に挑む~

2. お名前 (必須)

3. フリガナ (全角カタカナ、必須)

4. メールアドレス (必須)

※当方(wf@kawaimunehiro.com)からのメールを受信できるメールアドレスをご入力ください。

5. 電話番号(半角数字、必須)

6. 生年月日(必須)

※年・月・日をそれぞれクリックした後、上下矢印を操作して選択して下さい。

7. 性別(必須)
男性女性

8. ご住所(必須)
郵便番号
都道府県
市区町村
地名・番地・建物名

9. その他連絡事項