事前調査票

これは、ウィルダネス・ファシリテーションがあなたの健康状態を把握し、コースの安全性を高めるためのものです。場合によってはコース参加をお断りすることもございますが、まずは健康状態に不安を感じておられる方にも安心して安全に参加頂けるように予防策を講じることを基本方針としております。したがって、不安や心配事、既往症等は正直にお書き頂き、事前に相談して下さるようお願い申し上げます。
なお、ここで取得した個人情報は、個人情報保護方針に従って適切に管理致します。

1. お名前

2. 性別
男性女性

3. 生年月日

※年・月・日をそれぞれクリックした後、上下の矢印を操作して選択して下さい。

4. ご連絡先
メールアドレス

電話番号

5. ご住所

6. 緊急連絡先
氏名(続柄)

電話番号

7. 身長

8. 体重

9. 靴のサイズ

10. 血液型
A型B型O型AB型

11. 正常時の体温

12. 安静時脈拍
回/分

13. アレルギーを起こす食べ物はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは何ですか?

14. ハチや虫等によるアレルギーはありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。

15. その他、何かアレルギー疾患はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。

16. 常用している薬はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。
使用している薬名

薬の効能・使用目的

17. 使用してはいけない薬はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。
使用してはいけない薬名

使用してはいけない理由

18. メガネやコンタクトレンズを使用していますか?
どちらも使用していないメガネのみ使用しているコンタクトレンズのみ使用しているメガネとコンタクトレンズ両方を使用している

19. 貧血を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

20. 脱臼を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どの部位」ですか?

「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

21. 関節痛(膝や腰、肩等)を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どの部位」ですか?

「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

22. 運動時に装具やサポーター(例:膝や腰、肩等)を使用することがありますか?いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。どんな時、どんな物を使用しますか?

23. 過呼吸を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

24. パニックになりやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

25. 喘息の発作を起こすことがありますか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。
どんな時に発作が起こりますか?
ご自分で対処できますか?自分で対処できる自分で対処できない
どのように対処しますか?

26. 低血糖になりやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

27. 障がい者認定を受けていますか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。どのような障がいですか?どのようなサポートが必要ですか?

28. 現在、治療中の病気やケガはありますか?いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それはどのようなことですか?

29. 現在、生活や運動に何か制限はありますか?いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それはどのようなことですか?

30. 過去に患った病気や怪我の中で主催者が知っておいた方がよいと思うことがあればお書き下さい。

31. その他、不安なことや何か気になっていること等があればお書き下さい。

32. 普段の運動経験についてお聞きします。どのくらい運動していますか?
ほぼ毎日1週間に3-4日1週間に1-2日ほとんどしていない
主に行っているスポーツの種類は、

33. 保険加入を証明できる書類(加入証の写し等)を<ファイルを選択>ボタンから選んで添付して下さい。事前に遭難捜索・救援者費用を補償している山岳保険に加入して頂く必要があります。後日メールに添付して送って頂くことも可能です。詳しくは「参加のご案内」をご覧下さい。



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