事前調査票

この調査票は下記目的のためにお書き頂くものです。
・スタッフが、あなたの健康状態を把握しプログラムの安全性を高めるため
・傷害保険加入手続きのため
大変お手数ですが、既往症等は正確にお書き頂き、心配なことがあれば事前に相談して下さるようお願い申し上げます。
なお、ここで取得した個人情報は、個人情報保護方針に従って適切に管理致します。

1. お名前

2. 名前の読み方(全角カタカナ)

3. 性別
男性女性

4. 生年月日

※年・月・日をそれぞれクリックした後、上下の矢印を操作して選択して下さい。

5. ご連絡先
メールアドレス

電話番号

6. ご住所

7. 緊急連絡先
氏名(続柄)

電話番号

8. 身長

9. 体重

10. 靴のサイズ

11. 血液型
A型B型O型AB型

12. アレルギーを起こす食べ物はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは何ですか?

13. その他、何かアレルギー疾患はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。

14. 常用している薬はありますか? いいえはい
「はい」と答えた方は具体的にお書き下さい。
使用している薬名

薬の効能・使用目的

15. メガネやコンタクトレンズを使用していますか?
どちらも使用していないメガネのみ使用しているコンタクトレンズのみ使用しているメガネとコンタクトレンズ両方を使用している

16. 脱臼を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どの部位」ですか?

「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

17. 関節痛(膝や腰、肩等)を起こしやすいですか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それは「どの部位」ですか?

「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

18. 運動時に装具やサポーター(例:膝や腰、肩等)を使用することがありますか?いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。どんな時、どんな物を使用しますか?

19. 喘息の発作を起こすことがありますか? いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。
「どんなときに」「何が原因」で起きますか?また、「どのような対処が必要」ですか?

20. 現在、治療中の病気やケガはありますか?いいえはい
「はい」と答えた方にお聞きします。それはどのようなことですか?

21. 上記の他に、配慮やサポートが必要なこと、危急時にスタッフが知っておくべきこと等、何かあればお書きください。

22. 気持ちの面で、不安に感じていることや気になっていること等スタッフに伝えておきたいことがあればお書き下さい。

入力ありがとうございました。記載内容を確認の後チェックを入れて、下の送信ボタンをクリックして下さい。なお、情報セキュリティの観点から記載内容がお客様のメールアドレスに自動返信されることはありませんので、予めご了承下さい。

上記記載内容に間違いありません。